For nyligt kom det frem, at offentlige hospitalsafdelinger strækker patienternes behandling unødvendigt længe, fordi det udløser betaling, hver gang den samme patient træder ind ad døren. Et sted fik personalet påbud om ikke den samme dag at udføre flere behandlinger på en patient, så afdelingen kunne få flest mulig penge ud af forløbet. Ud fra samme logik blev telefonkonsultationer bandlyst. Patienten skulle møde op. Ikke fordi der var en faglig begrundelse, men fordi det gav flere penge i kassen.
Denne hverdagshistorie er ganske lærerig. Den illustrer for det første, at dyrere behandlinger ikke altid er bedre end billigere behandlinger. Faktisk repræsenterer de øgede omkostninger en forringelse af servicen. Patienten får mere besvær, og kvaliteten af behandlingen falder. Hvis man undlod denne praksis, ville behandlingen samtidig blive både billigere og bedre. Der er altså et betydeligt effektiviseringspotentiale, som venter på at blive realiseret. Mon ikke der kunne findes lignende uhensigtsmæssigheder på andre områder i sundhedsvæsenet?
For det andet viser historien, at økonomiske incitamenter er vigtige. Til tider bliver det udlagt sådan, at de stærke faglige miljøer i den offentlige sektor er immune overfor økonomiske incitamenter. Skolelærere stræber udelukkende efter at give børnene den bedst mulige undervisning. Sygeplejersker og læger stræber udelukkende efter det bedst tænkelige behandlingsforløb. Det udlægges som en fornærmelse imod medarbejdernes faglige stolthed at antyde, at lønstrukturer og andre økonomiske incitamenter kunne spille ind på deres adfærd.
Imidlertid slipper man ikke udenom at konstatere, at økonomiske hensyn har vejet tungere end faglige i det nævnte eksempel. Man må formode, at dette også kan være tilfældet på andre områder, og det er derfor vigtigt at forholde sig til, om den offentlige sundhedssektor – og den offentlige sektor helt generelt - giver medarbejderne de rigtige incitamenter. Med andre ord: belønner man de rigtige ting - herunder effektivitet, service og kvalitet?
VK- regeringen har indrettet aflønningen af sygehusene sådan, at de i langt højere grad end tidligere får betaling per gennemført behandling. Med andre ord har man indført et system, hvor produktivitet belønnes. Denne reform har overordnet set været utroligt gavnlig. Sygehussektoren har reageret ved rent faktisk at øge produktiviteten. Økonomiske incitamenter virker. Borgerne og skatteyderne får mere sundhed for pengene.
Overordnet set er den nye afregningsmodel altså en stor succes. Det er imidlertid ganske vanskeligt at indrette et takstsystem sådan, at der slet ikke opstår skæve incitamenter. Det illustreres af eksemplet med sygehusafdelinger, der optimerer antallet af gange, den samme patient kommer ind ad døren. Det var selvfølgelig ikke hensigten, og det skal adresseres.
Incitamentsproblemer er ikke forbeholdt det offentlige. Politikerne skal også tænke sig grundigt om, når man forhandler med privathospitaler. Men der opstår et helt særligt problem, når Regionerne har flere kasketter på samtidig. Regionerne har ansvaret for at administrere sundhedsressourcerne, så vi får mest mulig og bedst mulig sundhed for pengene. Men regionerne er også selv leverandører af sundhedsydelser via de offentlige sygehuse.
Derfor står regionsformand Bent Hansen med et dilemma, når han hører om en praksis som den nævnte. På den ene side skal han som bestiller af sundhedsopgaver bringe en sådan praksis til ophør. Men som udfører af sundhedsopgaver har han faktisk den modsatte interesse, nemlig at sikre sig, at de rare ekstra midler tilflyder sygehusene. Dette dilemma kan være baggrunden for, at Bent Hansen indtil videre har afvist straks at gøre noget ved problemet og i stedet henviser til de snarlige økonomiforhandlinger med regeringen. Som Direktør for Dansk Sundhedsinstitut Jes Søgaard udtrykker det: ”Regionerne kan i princippet godt beordre afdelingerne at samle behandlingerne på en dag… Men så vil den enkelte region og afdeling snyde sig selv for penge”.
Regionernes dobbeltrolle er problematisk, og den opstår, fordi regionerne både er bestillere og udførere af sundhedsydelser. Det problem kan løses på flere måder. En af dem er at udskille sygehusene fra regionerne som selvejende institutioner, som afregner direkte med staten og i konkurrence med hinanden. Det ville overflødiggøre regionerne. Alternativt kunne regionerne i langt højere grad udlicitere driften til private sygehuse.
(artiklen blev bragt 14. maj 2011 som min faste klumme Modpol i Politiken)
